Гепатит А

Гепатит А вызывает РНК-вирус, передающийся энтерально, который у детей старшего возраста и взрослых вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе анорексию, недомогание и желтуху. У маленьких детей может протекать бессимптомно. В странах с адекватными и эффективными системами водоснабжения и канализации фульминантный гепатит и смерть встречаются редко. Не переходит в хронический гепатит. Диагноз ставится на основании исследования антител. Лечение носит поддерживающий характер. Вакцинация и уже перенесенная инфекция являются защитными факторами.

Вирус гепатита A является одноцепочным РНК пикорнавирусом. Он служит наиболее частой причиной острого вирусного гепатита и у детей и у подростков.

В некоторых странах >75% взрослых инфицированны ВГA. В США в 2018 году было зарегистрировано 12 474 случая, и, по оценкам, произошло 24 900 случаев (многие случаи не выявлены или не зарегистрированы). Во всем мире ежегодно регистрируется 1,4 миллионов случаев гепатита А.

ВГA распространяется в основном фекально-оральным путем и, следовательно, встречается в местах с плохой гигиеной. Развиваются эпидемии, передающиеся через воду и пищевые продукты, особенно в странах, где нет адекватных и эффективных систем водоснабжения и канализации. Употребление зараженных сырых моллюсков иногда служит причиной острого гепатита А. Спорадические случаи также распространены, как правило, передача вируса происходит от человека к человеку.

Обесцвечивание кала при вирусе обычно происходит до развития симптомов и проходит через несколько дней после их развития. Таким образом, с момента появления клинических симптомов инфективность пациента уже заканчивается.

ВГА не является известным хроническим бактерионосителем и не вызывает хронический гепатит или цирроз печени.

Симптомы и признаки гепатита А

У детей < 6 лет в 70% случаев инфекция гепатита А протекает бессимптомно, при симптоматическом течении болезни желтуха проявляется редко. В отличие от детей, у большинства подростков и взрослых возникают типичные проявления вирусного гепатита, в том числе потеря аппетита, недомогание, лихорадка, тошнота и рвота. Желтуха возникает в более 70% случаев.

Проявления обычно исчезают спустя 2 месяца, но у некоторых пациентов симптомы могут присутсвовать до 6 месяцев. Некоторые пациенты имеют длительный холестаз (холестатический гепатит) вследствие гепатита А; холестатический гепатит характеризуется выраженной желтухой с зудом, длительной лихорадкой, потерей веса, диареей и недомоганием.

Острый гепатит А обычно заканчивается полным выздоровлением. Фульминантный гепатит встречается редко.

Диагностика гепатита А

• Серологическое тестирование

При первоначальном диагнозе острого гепатита вирусный гепатит необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих желтуху.

Если подозревают острый вирусный гепатит, то проводят следующие тесты на выявление вирусов гепатита А, В и С:

• Антитела к ВГA класса IgM (анти-HAV-IgM)
• Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)
• Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)
• Антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV) и РНК-вирусу гепатита С (HCV-RNA)

Острый гепатит А диагностируют, если исследование на антитела класса IgM к ВГА является положительным. Чтобы отличить острую форму заболевания от уже перенесенного заболевания, проводят исследование на выявление антител класса IgG к вирусу гепатиту А (IgG анти-HAV) (см. таблицу Серологический анализ на гепатит А). Положительный результат на антитела IgG к ВГА предполагает ранее перенесённую инфекцию ВГА или приобретенный иммунитет. При гепатита А нет дальнейших исследований.

ВГA присутствует в сыворотке только в острой фазе и не может быть обнаружен клинически доступными анализами.

Антитела класса IgM обычно образуются в начале заболевания с пиковыми значениями примерно через 1–2 недели. после появления желтухи. Их концентрация уменьшается в течение нескольких последующих недель, после чего образуются защитные антитела класса IgG (анти-ВГA IgG), которые обычно сохраняются на всю жизнь. Таким образом, антитела класса IgM являются маркером острой инфекции, тогда как антитела класса IgG означают предшествующий контакт с ВГA и устойчивость к возвратной инфекции.

Другие исследования

Печеночные пробы необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Для оценки функций печени также необходимо провести и другие исследования; они включают сывороточный альбумин, билирубин и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).

Лечение гепатита А

• Поддерживающая терапия

Лечение, позволяющее ослабить острый вирусный гепатит, включая гепатит А, не разработано. Рекомендуется исключение алкоголя, поскольку он может вызывать повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют научного обоснования.

При холестатическом гепатите прием холестирамина в дозе 8 г 1–2 раза в день перорально может уменьшить кожный зуд.

О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.

Профилактика гепатита А

Соблюдение правил личной гигиены помогает предотвратить фекально-оральную передачу гепатита А. Рекомендуется барьерная защита, однако изоляция пациентов лишь незначительно уменьшает распространение ВГА.

Загрязненные поверхности в доме пациентов могут быть очищены с помощью разбавленного бытового хлора.

Вакцинация

Вакцина против гепатита А рекомендуется для всех детей, начиная с 1 года, со второй дозой через 6–18 месяцев после первой.

Первичная вакцинация от ВГА (см. также Программа иммунизации взрослых) должна проводится для взрослых с повышенным риском, включая:

• Путешественников в страны с высокой или промежуточной эндемичностью ВГА
• Сотрудников диагностических лабораторий
• Мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами
• Людей, которые используют инъекционные или неинъекционные запрещенные препараты
• Людей с хроническими заболеваниями печени (в том числе с хроническим гепатитом С), так как они подвергаются повышенному риску развития фульминантного гепатита из-за ВГA
• Людей, которые планируют непосредственные контакты с ребенком после международного усыновления, в течение первых 60 дней после прибытия из страны с высокой или средней эндемичностью ВГА
• Люди, которые не имеют постоянного жилья или бездомные

Также первичная профилактика ВГA может рассматриваться для сотрудников детских садов и для военнослужащих.

Ранее путешественникам советовали вакцинироваться против гепатита А за менее чем за 2 недели до поездки. Тем, кто уезжает менее чем через 2 недели, следует вводить стандартный иммуноглобулин. Исходя из последних данных, иммуноглобулин нужен только для пожилых путешественников и туристов с хроническим поражением печени или с другим хроническими заболеваниями.

Постконтактная профилактика

Постконтактная профилактика показана членам семьи и лицам, находящимся в близком контакте с больным гепатитом А.

Для здоровых, непривитых пациентов в возрасте от 1 до 40 лет, предусмотрена разовая доза вакцины против гепатита А.

У других пациентов, особенно старше 75 лет, пациентов с хроническими заболеваниями печени и пациентов с ослабленным иммунитетом, стандартный иммуноглобулин (ранее иммунный сывороточный глобулин) предотвращает или снижает тяжесть гепатита А. Как правило, рекомендуется дозировка 0,02 мл/кг внутримышечно, но некоторые специалисты советуют 0,06 мл/кг (от 3 до 5 мл для взрослых). Стандартный иммуноглобулин можно вводить и через 2 недели после контакта, но чем раньше, тем лучше.