Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание, вызванное недостаточным обеспечением сердца (миокарда) кислородом и питательными веществами, которое возникает из-за нарушения кровоснабжения миокарда по причине поражения коронарных артерий. Клинические проявления ИБС разнообразны: от острых проявлений в виде инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти до длительных хронических заболеваний – стенокардии (периодические загрудинные боли), постинфарктного кардиосклероза, хронической сердечной недостаточности.

Причины развития болезни

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз, но привести к нему могут различные факторы. В кардиологии выделяют модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска развития ишемии миокарда.

Неизменяемые факторы следующие:

1. Мужской пол. Мужчины чаще страдают от ИБС, чем женщины. Это связано с различиями в гормональном фоне и строении сердечно-сосудистой системы.
2. Пожилой возраст. С годами риск развития ишемической болезни сердца увеличивается, в особенности при наличии других хронических заболеваний.
3. Наследственная предрасположенность. Наличие близких родственников с ИБС или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями повышает риск развития заболевания.

Изменяемые факторы:

1. Сбой липидного обмена (дислипидемия). Высокие значения холестерина и триглицеридов способствуют появлению атеросклеротических бляшек, которые являются своего рода триггером для ИБС.
2. Артериальная гипертензия. Высокое артериальное давление создает дополнительную нагрузку на сердце и сосуды, вызывает повреждение стенок сосудов и развитие атеросклероза.
3. Курение. Регулярное курение сигарет провоцирует спазм сосудов, повышает артериальное давление и способствует образованию тромбов.
4. Сахарный диабет. Диабет 1 и 2 типа приводит к нарушению обмена веществ, что способствует развитию атеросклероза и повреждению сосудистых стенок.
5. Нарушения в системе гемостаза. Проблемы со свертываемостью крови способствуют формированию тромбов и повышают вероятность появления симптомов ишемической болезни.
6. Малоподвижный образ жизни. Гиподинамия ведет к ожирению, сахарному диабету и другим заболеваниям, провоцирующим ИБС.
7. Избыточная масса тела. Лишний вес создает дополнительную нагрузку на сердце и сосуды, повышает риск развития диабета, эндокринных расстройств, болезней сосудов.
8. Злоупотребление алкоголем. Спиртные напитки повреждают клетки сердца и сосудов, а также вызывают повышение артериального давления.
9. Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС). Высокая ЧСС увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует развитию ишемии.
10. Хронические стрессы, депрессивное состояние. Продолжительное психоэмоциональное напряжение вызывает спазм сосудов, повышает ЧСС и артериальное давление.

Эти факторы риска могут действовать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, в совокупности увеличивая риск развития ИБС.

Состояния, которые могут спровоцировать или усугубить ишемию миокарда:

1. Повышающие потребление кислорода. К ним относятся несердечные факторы ― артериальная гипертензия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация, перевозбуждение. К сердечным относятся кардиомиопатия, аортальные пороки сердца и тахикардия.
2. Снижающие поступление кислорода. Сердечные факторы ― врожденные или приобретенные пороки, дисфункция левого желудочка. К несердечным относят гипоксию, железодефицитную анемию, пневмонию, бронхиальную астму, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, тромбоз.

Симптомы

Самая распространенная жалоба пациентов с ишемией сердца ― боль за грудиной, при этом она может отдавать в руку, плечо или лопатку. По ощущениям боль давящая, сжимающая, жгучая. Часто болевой синдром сопровождается повышением пульса и приступом паники. Одновременно с болью некоторые пациенты жалуются на онемение рук, ощущение ломоты в суставах.

Признаки ишемической болезни сердца зависят от формы заболевания. Например, симптомы безболевой ишемии отсутствуют, а при инфаркте, наоборот возникают острые боли.

Но существуют и общие признаки, которые указывают на развитие ИБС:

• одышка ― ощущение нехватки воздуха, особенно при физической нагрузке или в положении лежа;
• аритмия ― нерегулярное сердцебиение, ощущение «пропусков» ударов сердца или учащенный пульс;
• повышение давления, частые колебания АД;
• острая боль в груди, которая может распространяться на левую руку, шею или челюсть, сопровождающаяся чувством страха и слабости;
• интенсивная боль в груди, которая может быть связана с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы.

Если вы испытываете подобные симптомы, как можно скорее обратитесь к кардиологу для диагностики и назначения соответствующего лечения.

Стадии и формы заболевания

Признаки ИБС могут значительно отличаться в зависимости от типа заболевания. Рассмотрим подробнее симптомы и формы ИБС:

Внезапная коронарная смерть

Другое название ― первичная остановка сердца. Острое состояние, при котором человек внезапно умирает в течение часа после начала острой сердечной симптоматики. Определить внезапную коронарную смерть можно по отсутствию дыхания, артериального давления, пульса, реакции на свет. Кожа приобретает мраморный оттенок, зрачки расширяются. Состояние связано с тяжелыми нарушениями ритма сердца, такими как фибрилляция желудочков. Требует немедленного медицинского вмешательства для повышения шансов на выживание (при своевременных мероприятиях по сердечно-легочной реанимации возможно вернуть человека к жизни).

Стенокардия

Здесь выделяют две формы ― стабильную стенокардию напряжения и нестабильную стенокардию. Они отличаются по симптомам и прогнозам для пациента.

1. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется болями в груди, возникающими при физической нагрузке или стрессах. Пациенты жалуются на приступы болей во время ходьбы, физического труда или сильного эмоционального стресса. Боли отдают в левую руку и ногу, плечо, лопатку, область эпигастрия. Болевой синдром проходит или ослабевает в покое или после приема нитроглицерина. Стабильная стенокардия напряжения делится на четыре функциональных класса, в зависимости от степени тяжести и влияния на повседневную активность пациента:
   • первый ― симптомы возникают при значительных физических нагрузках;
   • второй ― симптомы появляются при умеренных нагрузках;
   • третий ― симптоматика проявляется при легких нагрузках;
   • четвертый ― симптомы возникают даже в покое.
2. Нестабильная стенокардия характеризуется изменением характера симптомов и повышенным риском развития инфаркта миокарда. Она также делится на несколько форм:
   • впервые возникшая стенокардия — если симптомы проявились впервые в течение последнего месяца;
   • прогрессирующая стенокардия ― частота и длительность сердечных приступов возрастают с каждым разом;
   • вариантная стенокардия ― возникают спонтанные приступы, часто в покое, связанные с вазоспазмом коронарных артерий.

Безболевая ишемия миокарда («немая» ишемия)

Это клиническая форма ИБС отличается отсутствием явных признаков при наличии ишемии. При этом ИБС сердца подтверждается инструментальными методами исследования (например, с помощью ЭКГ). Часто выявляется случайно при плановом обследовании. Безболевая ишемия миокарда может быть особенно опасной из-за отсутствия явных клинических проявлений.

Инфаркт миокарда

Может быть первичным или повторным (если ранее до этого уже переносили приступ).

Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется отсутствием патологического зубца Q на ЭКГ, что указывает на менее обширное повреждение миокарда. Инфаркт с зубцом Q, наоборот, сопровождается наличием патологического зубца Q на ЭКГ. Это крупноочаговый инфаркт, который свидетельствует о значительном некрозе сердечной мышцы.

Постинфарктный очаговый кардиосклероз

В большинстве случаев патология возникает после перенесенного инфаркта миокарда. Это состояние, при котором участок сердечной мышцы выстилает соединительная ткань. Замещение ткани происходит из-за гибели клеток миокарда (кардиомиоцитов) в результате недостаточного кровоснабжения. Соединительная ткань не обладает способностью к сокращению ― в итоге серьезно страдает сократительная функция сердца. Кардиосклероз нередко становится основной причиной сердечной недостаточности.

Нарушения ритма сердца

Состояние, возникающее из-за ослабления кровотока по коронарным артериям, в результате чего к миокарду поступает меньше кислорода. Нарушения ритма проявляется различными видами аритмий. Например, выделяют наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию, фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, а также атриовентрикулярные блокады.

Ишемия сердца создает условия для развития электрической нестабильности, что в итоге ведет к возникновению аритмий. Сами аритмии могут быть острыми или хроническими, степень тяжести зависит от вида и стадии ишемии, наличия структурных изменений в сердце.

Чтобы избавиться от нарушений ритма сердца, необходимо в первую очередь заняться лечением ишемии миокарда и восстановлением кровотока в коронарных артериях.

Сердечная недостаточность

Патологическое состояние, при котором сердце не способно эффективно перекачивать кровь, что приводит к застою крови в органах и тканях, одышке, отекам и другим неприятным симптомам. Относится к частым осложнениям ИБС. Симптомы ишемической болезни при сердечной недостаточности также включают нарушенный ритм сердца, нехватка воздуха даже при не интенсивных нагрузках, слабость, отечность ног.

Сердечная недостаточность при ИБС развивается постепенно. Сначала сердце пытается компенсировать снижение кровотока за счет увеличения силы сокращений. Со временем это приводит к увеличению размеров сердца и его ослаблению. В конечном итоге орган не способен эффективно перекачивать кровь, что и приводит к сердечной недостаточности. Лечение направлено на улучшение кровоснабжения мышцы, снижение нагрузки на сердце и предотвращение дальнейшего повреждения миокарда.

Это самая полная и удобная классификация ишемической болезни, которой пользуются врачи. Иногда специалисты пользуются сокращенной классификацией ишемической болезни сердца, включающей стенокардию, постинфарктный очаговый кардиосклероз, безболевую ишемию миокарда и ишемическую кардиомиопатию.

Осложнения

Осложнения ИБС включают аритмию сердца и нарушения проводимости. Главной причиной осложнения является недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы в зоне синусового узла.

Нарушение сердечного ритма и проводимости усугубляют течение инфаркта миокарда и ухудшают его прогноз.

В результате хронической формы ишемической болезни сердца возможны следующие осложнения:

• диффузный кардиосклероз ― замещение области омертвения миокарда соединительной тканью;
• ишемическая кардиомиопатия ― ухудшение сократительной функции миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность ― состояние, при котором сердце не может эффективно перекачивать кровь по всему организму (проявляется отеками, одышкой, дефицитом воздуха).

Самыми опасными состояниями при ИБС являются внезапная коронарная смерть и инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда — это некроз (гибель) участка сердечной мышцы, вызванный закупоркой коронарных артерий. Это одно из самых тяжелых осложнений ИБС, которое может привести к серьезным последствиям, включая смерть.

Не стоит медлить с ишемической болезнью и допускать развитие осложнений. Чем больше прогрессирует заболевание, тем выше риск летального исхода.

Диагностика

Консультация с кардиологом при подозрении на ишемическую болезнь сердца начинается с подробного сбора анамнеза. Специалисту необходимо знать, что стало причиной ишемической болезни сердца. Врач расспросит о симптомах, характере болей, их продолжительности и частоте. Также сообщите, купируете ли вы эти боли и если да, то какими препаратами. Кардиолог спросит о факторах риска — наличии гипертонии, диабета, хронических заболеваний, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым болезням.

После изучения истории болезни и сбора анамнеза кардиолог проведет осмотр, измерит артериальное давление, пульс. Затем выпишет направления на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения ИБС. Базовая диагностика ИБС включает ЭКГ, ЭхоКГ, общий анализ крови, липидный профиль. Диагностические методики помогут выявить сопутствующие состояния или факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

На основании результатов обследования кардиолог разрабатывает план лечения.

Лабораторные исследования

При лабораторной диагностике ИБС используются следующие тесты:

1. Общий анализ крови с определением содержания в крови гемоглобина. Анализ позволяет выявить анемию, воспалительные процессы и другие патологические изменения, которые влияют на работу сердца.
2. Липидный профиль. Это основной диагностический тест при подозрении на ишемическую болезнь. Включает несколько показателей: общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП соответственно), триглицериды: липопротеин. Определяется также индекс атерогенности ― соотношение ЛПНП к ЛПВП. Отклонения в анализах на липидный спектр говорят о развитии атеросклероза или потенциально высоком риске патологии.
3. Глюкоза и гликированный гемоглобин. Тесты помогают выявить наличие и степень компенсации диабета, который является одним из главных факторов развития ИБС.
4. Биохимические маркеры печени и почек ― аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ). Это ферменты, повышенный уровень которых может указывать на поражение печени. Маркеры-показатели функции почек ― креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Изменения этих показателей указывают на риск развития ИБС.
5. С-реактивный белок (СРБ) ― маркер воспаления, связанный с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
6. Сывороточное железо и ферритин. Это важные показатели железа в организме, дефицит или избыток сказывается на стабильной работе сердца.
7. Маркеры свертывания крови ― фибриноген и Д-димер. Повышенный уровень этих показателей свидетельствует о высоком риске образования тромбов.
8. Исследование уровня тропонинов I. Тропонин I ― специфический маркер повреждения миокарда, который используется для диагностики инфаркта миокарда.
9. Оценка функции щитовидной железы. К важнейшим диагностическим показателям относятся тиреотропный гормон (ТТГ), уровень которого указывает на гипо- или гипертиреоз, свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе (ТПО).

Лабораторные анализы крови проводятся, не только для диагностики ишемической болезни сердца, но и для подтверждения или исключения сопутствующих заболеваний, ухудшающие прогноз и течение ИБС. К таким относятся диабет, дисфункция щитовидной железы, анемия и другие.

Инструментальные исследования

Для более углубленной диагностики ИБС в нашей клинике используются следующие методики:

1. Электрокардиография (ЭКГ). Неинвазивный диагностический метод, при котором регистрируется электрическая активность сердца. Исследование эффективно для выявления различных нарушений сердечного ритма, ишемии миокарда, инфаркта миокарда и других патологий. ЭКГ проводится следующим образом: к коже пациента в области грудной клетки, рук и ног прикрепляются электроды. Они улавливают электрические импульсы, создаваемые сердцем, и передают их на прибор-электрокардиограф, который регистрирует и записывает сигналы в виде графика. Полученный график – электрокардиограмма – показывает характерные зубцы и интервалы, по которым врач может судить о состоянии сердца. Запись ЭКГ также важна во время приступа боли, так как позволяет поставить точный диагноз.
2. Эхокардиография (ЭхоКГ). Ультразвуковое сканирование сердца, сердечных клапанов и крупных сосудов. Помогает оценить структурные изменения и особенности работы сердечной мышцы, выявить нарушения кровотока. ЭхоКГ проводится в положении лежа, как стандартное УЗИ: врач наносит специальный гель на область грудной клетки, затем прикладывает датчик УЗ-сканера. Исследование помогает выявить такие патологии, как гипертрофия миокарда, пороки сердца, нарушение функции клапанов, скопление жидкости в перикарде.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод непрерывной записи электрокардиограммы в течение 24 часов. Он позволяет выявить временные или эпизодические нарушения сердечного ритма, которые могут не фиксироваться при стандартной ЭКГ. Портативный аппарат (Холтер) снимает электрокардиограмму в течение дня в привычных для пациента условиях.
4. Суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Исследование, представляющее собой измерение артериального давления в течение суток. Метод позволяет увидеть колебания АД в разных ситуациях и в разное время суток. СМАД помогает выявить гипертонию, оценить эффективность лечения и определить риск развития ИБС и ее осложнений.

При необходимости кардиолог может направить на ЭКГ с нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), стресс-визуализирующие исследования (например, стресс-эхокардиография).

Лечение

Стратегия лечения ишемической болезни сердца направлена на:

• улучшение прогноза;
• снижение риска осложнений (инфаркта миокарда);
• уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии.

Лечение ИБС включает как немедикаментозные подходы, так и применение лекарственных препаратов, а в некоторых случаях – хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия предполагает прием лекарственных препаратов следующих групп:

• нитраты;
• бета-блокаторы;
• липидоснижающие средства;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты кальция;
• активаторы калиевых каналов;
• антиагреганты.

Для устранения или уменьшение стенокардии и/или симптомов ишемической болезни сердца также применяются антиангинальные/антиишемические средства.

Лечением ИБС должны заниматься терапевты и кардиологи, но и врачи других специальностей должны знать о симптомах и проявлять настороженность, так как часто ИБС протекает под маской других заболеваний (боли в животе, головные боли, головокружение, затруднение дыхания).

Профилактика

Чтобы предотвратить ишемию миокарда, важно постоянно посещать кардиолога и прислушиваться к рекомендациям врача.

Профилактика разных форм ИБС может быть первичной или вторичной. Меры первичной профилактики направлены на здоровых пациентов, у которых нет диагноза ИБС или других сердечно-сосудистых патологий:

• Полноценное и разнообразное питание. Основной упор должен быть на овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, нежирное мясо, рыба, бобовые, растительные масла, орехи.
• Контроль уровня холестерина и сахара в крови. Например, употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки и омега-3 жирных кислот способствует снижению уровня «плохого» холестерина (ЛПНП).
• Контроль веса (сбалансированное питание, физические нагрузки).
• Регулярный контроль артериального давления и соблюдение рекомендаций врача по его стабилизации.
• Отказ от вредных привычек ― курения, злоупотребления алкоголем.
• Организация правильного режима дня: полноценный сон, оптимальный баланс между работой и отдыхом. Регулярные перерывы на отдых в течение рабочего дня способствуют снижению стресса и поддержанию здоровья сердца.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение новых обострений ИБС, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с уже диагностированным заболеванием:

• борьба с факторами риска (здоровый образ жизни, включая питание, адекватная физическая активность, контроль уровня сахара и холестерина);
• медикаментозная профилактика спазмов коронарных сосудов ― прием препаратов, назначенных врачом (нитраты, блокаторы кальциевых каналов и другие сосудорасширяющие средства);
• лечение и профилактика аритмии (прием антиаритмических препаратов, регулярная ЭКГ-диагностика, холтеровское мониторирование);
• физические упражнения, направленные на укрепление сердечной мышцы (по поводу физических нагрузок лучше заранее проконсультироваться с лечащим врачом).

Прогноз

Большинство пациентов интересует, можно ли вылечить ишемическую болезнь сердца. Как правило, на прогноз влияют возраст, наличие дополнительных факторов риска, своевременность диагностики и лечения. При хронической ишемической болезни сердца важнее всего не допустить рецидива, поддерживать качество жизни, регулярно проходить осмотры у кардиолога.