Профилактика суицидального поведения

Суицидальное поведение (СП) представляет собой актуальную этическую, моральную, социальную и медицинскую проблему. Ежегодно самоубийства совершают до 1 млн человек во всем мире, включая 163 тыс. в Европейском регионе. Самоубийство является 13-й по счету причиной смерти во всем мире, а в возрастном диапазоне 15–35 лет в Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий. Предположительно в 10–20 раз большее число людей совершает суицидальные попытки, что выдвигает эту форму аутоагрессии на 6-е место среди причин потери трудоспособности в мире. Профилактика суицидального поведения представляет собой важную социальную задачу, осуществление которой возможно только при интеграции усилий множества специалистов разного профиля в единую превентивную стратегию.

Предполагается, что более 60% людей, покончивших с собой, никогда ранее не обращались к психиатрам до суицида, хотя при ретроспективном анализе документации и биографии у многих из них выявляются признаки расстройств настроения, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), расстройств личности и другой психической патологии. Только 6–7% умерших вследствие суицида в Республике Беларусь состояли на учёте в психиатрической службе.

Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека (независимо от наличия психического расстройства) в состоянии психологической дезадаптации, которая проявляется широкой гаммой переживаний — как психологически понятных, так и патологических. Независимо от категории пациента существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска друг с другом и с «триггерными» (пусковыми) факторами (кризисная ситуация). К базовым ФР относят множество факторов социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характера. Тем не менее, базовые факторы носят лишь вероятностный характер; принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких ФР (например, «мужчина после 45 лет, проживающий в одиночестве, страдающий рекуррентным депрессивным расстройством (РДР)и зависимостью от алкоголя»).Но для «запуска» суицидальных действий необходим пусковой фактор, которым, как правило, является конфликт или кризис. Обычно причиной кризиса является утрата (или возможность утраты) значимого объекта (т. е. человека, материальной или духовной ценности).

ФР суицида — это характеристики, которые имеют тенденцию к регулярному повторному обнаружению в исследованиях на больших выборках людей, совершивших суицид. Группы населения, различающиеся по ряду статистических показателей (социально-демографических, экономических, медицинских и др.), имеют разные уровни суицидов. ФР являются понятиями вероятностными, и их предиктивная сила носит относительный характер. Иными словами, суицид может произойти и при отсутствии даже одного из факторов. Тем не менее, их значимость усиливается при интеграции множества факторов. К основным ФР принято относить социально-демографические, биографические, медицинские, индивидуально-психологические и др. Уровень суицидов у мужчин в 3–6 раз выше, чем у женщин. Уровень суицидальных попыток несколько выше среди женщин. Уровень суицидов в популяции увеличивается с возрастом, и достигает максимума после 45 лет. Максимум суицидальных попыток приходится на молодой возраст — 20–29 лет. Уровень суицидов выше среди лиц, не состоящих в браке, разведенных, вдовых, бездетных и проживающих в одиночестве. Нарушение профессионального стереотипа (потеря работы, выход на пенсию, статус безработного) ассоциируются с увеличением риска суицида. Уровни суицидов выше среди атеистов по сравнению с верующими. Среди основных конфессий максимальные уровни суицидов регистрируются у буддистов, минимальные — у мусульман; христиане и индуисты занимают промежуточное положение. Психические расстройства являются серьёзнейшим ФР суицида. Во многих случаях состояние человека на момент суицида соответствует критериям диагноза какого-либо психического расстройства. Самые частые среди них — расстройства настроения, расстройства личности (РЛ) и зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), шизофрения и другие психозы. В 31–44% случаев самоубийств эксперты ставят более одного психиатрического диагноза, т. е коморбидность расстройств значительно увеличивает риск суицида. По мнению ряда исследователей, умеренный или тяжелый депрессивный эпизод предшествует 45–70% суицидов. Риск суицида у пациентов, страдающих депрессией, является очень высоким — 8–30%.

Связь между соматической патологией и СП очень велика. По данным исследований, примерно 70% людей, совершающих самоубийство, страдают острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Около 50% из этой группы страдают сочетанием психического расстройства и соматического заболевания. Группу повышенного суицидального риска составляют лица с тяжелыми хроническими заболеваниями. Кроме физических страданий или хронического болевого синдрома данные заболевания приносят массу негативных социально-психологических последствий для пациента. В связи с этим соматические заболевания часто сочетаются с депрессией или являются одной из ее причин. Наибольший риск суицида связан со следующими состояниями: эпилепсия; онкологическая патология и заболевания органов кроветворения; сердечно-сосудистые заболевания (ИБС); заболевания органов дыхания (астма, туберкулез); врожденные и приобретенные уродства; потеря физиологических функций; ВИЧ-инфекция; состояния после тяжелых операций и трансплантации донорских органов и тканей; искусственная почка. Соматические заболевания часто сопутствуют тем или иным психическим расстройствам, обладающим высоким суицидальным риском. Депрессивные состояния часто сопровождаются снижением иммунитета и учащением инфекционно-воспалительных или респираторных заболеваний, больные алкоголизмом часто страдают хроническими заболеваниями печени и т. д. Психическое расстройство может проявляться или маскироваться соматическими симптомами (вегетативная нестабильность, функциональные нарушения гастроинтестинального тракта, мигренеподобные головные боли могут быть симптомами тревожного расстройства, соматизированных расстройств или депрессии). Психическое расстройство может быть следствием соматического заболевания (реактивная депрессия у пациента, узнавшего о наличии неизлечимого заболевания; тревога в связи с ожиданием тяжелой операции; панические атаки во время приступов стенокардии и др.). Наличие суицидальной попытки в анамнезе является одним из наиболее значимых ФР суицида и повторного парасуицида. Среди биологических родственников людей, совершающих суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции. Это связано с закономерностями наследования психических расстройств, а также определенных поведенческих особенностей личности. В некоторых случаях большое значение имеет копирование поведения эмоционально значимых лиц (родных, партнеров, кумиров массовой культуры и др.). Поведение посредством моделей характерно для детей, подростков, членов религиозных сект. Среди других биографических факторов риска часто выделяют наличие психической патологии у близких родственников, смерть близких родственников, воспитание в условиях отсутствия родительской привязанности и др. Данные факторы отражают не столько риск СП, сколько вероятность сниженной толерантности личности к эмоциональным нагрузкам. К ним относят следующие личностные особенности: эмоциональная неустойчивость, в т. ч. в период возрастных кризов (пубертатный, инволюционный); импульсивность; эмоциональная зависимость; заниженная или завышенная самооценка; максимализм и категоричность; сильно выраженное желание достижения целей; низкая способность к вытеснению травмирующего фактора; тревожность и гипертрофированное чувство вины. Основным «инструментом» оценки суицидального риска является клиническое интервью с пациентом, наблюдение за ним, информация, полученная от третьих лиц и из медицинской документации. Процесс общения с пациентом, как и любое социальное взаимодействие, носит двунаправленный характер: специалист не просто «объективно» и бесстрастно оценивает состояние пациента, но эмоционально реагирует на его вербальные и невербальные послания, что неизбежно вносит элемент «субъективизма» в оценку риска и дальнейшие действия врача.

Сотрудничество пациента с теми, кто оказывает ему помощь, значительно увеличивает шансы на благоприятный исход критической ситуации. Эмоциональная недоступность, сокрытие и диссимуляция суицидальных намерений, нежелание принимать помощь, сожаления о том, что ему «мешают» осуществить суицидальный замысел являются признаками неблагоприятного прогноза.

• ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ РИСКА СУИЦИДА При обнаружении у пациента (обследуемого) признаков суицидального риска (прямые или косвенные суицидальные высказывания, суицидальная попытка, информация от родственников) необходимо:

1. Обеспечить немедленное наблюдение за пациентом. Для этой цели привлекается дополнительный медицинский персонал; в стационарных условиях осуществляется перевод в отделение с возможностью круглосуточного наблюдения.

2.Обеспечить адекватные меры по оценке психического статуса и суицидального риска. При проведении клинического интервью врач осуществляет первичную оценку суицидального риска и диагностику психического статуса (предварительный диагноз). При выявлении признаков суицидального риска пациенту рекомендуют и организуют консультацию психиатра. В случае отказа гражданина от психиатрического освидетельствования оно может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда есть основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих. Решение о проведении психиатрического освидетельствования в данном случае принимается врачом-психиатром.

3.Обеспечить проведение терапевтических мероприятий, адекватных характеру и тяжести психического расстройства. Уже первичная беседа, проводимая в эмпатической недирективной манере, без избегания темы суицидальности и неприятных чувств пациента, может способствовать установлению рабочего альянса и облегчению состояния пациента.

4. Наладить контакт с родственниками и другими эмоционально значимыми лицами. Родственники и/или другие близкие люди должны быть поставлены в известность о суицидальных намерениях или действиях пациента. Во многих случаях они могут привлекаться для оказания психологической поддержки пациенту и наблюдения за ним. Суицидальное поведение является сложным феноменом, обусловленным разнообразием мотивов и направленным на реализацию изменения поведения «значимых других» или облегчение (прерывание) тяжелых душевных и/или физических страданий пациента. Последствия суицидальных актов переживаются как тяжелый стресс родственниками пациента и специалистами, оказывающими помощь Психические расстройства и соматические заболевания представляют собой фактор высокого риска суицида. Большинство тех, кто совершает самоубийство, никогда до этого не обращаются к психиатру. Успешность оценки риска суицида зависит как от полноты объективной регистрации врачом предикторов суицидального риска в поведении пациента, так и от внимательного наблюдения за собственными чувствами в процессе коммуникации. Клиническое интервью базируется на эмпатичном вне моральных оценок принятии пациента и его эмоций вне зависимости от тяжести психопатологии и характера психического расстройства.